对抗乳腺癌，这些治疗手段都该知道

在全球范围内，乳腺癌是威胁女性生命健康最重要的一类恶性肿瘤。长期以来，人们一直认为乳腺癌是中老年疾病。然而，近年来人们饮食习惯和生活环境的改变，让乳腺癌的发病日趋年轻化。所幸的是，在医生和患者的重视之下，越来越多地乳腺癌患者被及时诊断并得到治疗。尽管发病率持续走高，但这对女性生命健康而言未必不是一件好事。

与大多数实体瘤一样，乳腺癌的早期患者和晚期患者预后相差很大：早期通过新辅助治疗、手术和辅助治疗可实现临床治愈；而晚期疾病通常只能依靠全身治疗延缓疾病进展、改善生活质量、延长生存期。

在乳腺癌治疗的全程中，不同阶段的患者会接受多种治疗，整体上分为局部治疗和全身治疗：

局部治疗：手术、放疗、射频消融及介入治疗等
全身治疗：化疗、内分泌治疗、靶向治疗及免疫治疗等
局部治疗-手术

乳腺癌的手术治疗通常是全乳切除配合腋窝淋巴结清扫。一般而言，切除乳腺相比于切除其他内脏器官对患者生命健康的影响较小。所以，大多数早期乳腺癌的患者都可以接受手术治疗。

尽管这种手术对乳腺癌的治疗具有非常积极的意义，但对女性而言，乳房的缺失或乳房外形的毁损会严重影响女性的社交生活。因此，不少患者会选择接受乳房重建术，可以帮助乳腺癌患者重塑身体外形，自信地恢复正常的社会生活。

而基于同样的目的，临床上也存在一种保乳手术。但由于术后复发的潜在风险可能会高于全乳切除术，施行该手术需要对患者进行严格的筛选。并且在保乳手术后，所有患者都需要进行全乳放疗。

局部治疗-放疗

放疗在乳腺癌治疗中的应用主要分为术后辅助放疗和脑/骨转移的治疗两类。

全乳切除术后放疗可以使腋窝淋巴结阳性的患者5年局部-区域复发率降低到原来的1/4~1/3。通常来讲，具有全乳切除术后放疗指征的患者一般都具有辅助化疗适应证，所以术后放疗会在完成末次化疗后2~4周内开始。而对于浸润性乳腺癌保乳手术后的患者，通过全乳放疗都可以降低2/3的局部复发率。

在晚期乳腺癌中，骨转移的发生率为65%~75%，伴有疼痛的骨转移通常会严重影响患者生活质量。放疗用于乳腺癌骨转移的治疗可以延缓溶骨病变、缓解骨疼痛、减少病理性骨折的风险。

乳腺癌脑转移占脑转移的 10%~15%，由于血脑屏障的存在，大部分化疗药物难以在颅内达到有效浓度，化疗对脑转移患者的疗效有限。正因为如此，放疗成为了脑转移的标准治疗。

局部治疗——消融和介入治疗

尽管射频消融治疗和介入治疗也有在乳腺癌中的应用，但实际上无论是中国临床肿瘤学会（CSCO）还是中国抗癌协会的医学指南上都没有相关的推荐。在这里，仅列举并不详细介绍。

全身治疗——化疗

化疗是乳腺癌系统治疗最为基础的方案，用于乳腺癌治疗的全程。可用于术前新辅助治疗、术后辅助治疗和晚期解救治疗。除少部分激素受体阳性的患者，化疗几乎是其他所有患者的基础治疗方案。

常用的化疗药物包括：

蒽环类：表柔比星、吡柔比星、多柔比星

紫杉类：紫杉醇、多西他赛、白蛋白紫杉醇

环磷酰胺

卡铂

临床上，化疗是以这些药物组成化疗方案进行的，如蒽环类联合环磷酰胺序贯紫杉类（AC-T）。化疗的不良反应是患者和医生普遍关注的问题，化疗的给药顺序、输注时间和剂量强度都会对不良反应产生影响。此外，蒽环类药物有心脏毒性，医生应用时会相对谨慎，患者需要关注自身症状，及时与医生沟通。

全身治疗——内分泌治疗

在乳腺癌中，有一部分患者的肿瘤细胞表达激素受体、通过接受激素带来的生长信号，促进肿瘤的生长。这类患者被称为激素受体阳性的乳腺癌。激素受体包括雌激素受体（ER）和孕激素受体（PR）。根据流行病学研究，超过半数乳腺癌患者是这种类型。

激素受体阳性患者通常可以从内分泌治疗中获益，一些低风险的患者甚至可以不用化疗。

常用的内分泌治疗药物包括：

选择性雌激素受体调节剂（SERMs）：他莫昔芬、托瑞米芬

芳香化酶抑制剂（AIs）：阿那曲唑、来曲唑、依西美坦

选择性雌激素受体下调剂（SERDs）：氟维司群

mTOR抑制剂：依维莫司

CDK4/6抑制剂：哌柏西利

内分泌治疗也覆盖了乳腺癌治疗的全程，但在术前新辅助治疗中，仅用于需要术前治疗而又无法适应化疗的患者。对于可采用内分泌治疗作为辅助治疗的患者，内分泌治疗通常会持续5-10年。

然而遗憾的是，接受辅助治疗的患者仍会有部分出现疾病的复发。在疾病的晚期，仍有少部分肿瘤进展缓慢的患者可以通过内分泌治疗获得相当长一段时间的无进展生存期。而近年来，新型SERDs、mTOR抑制剂以及CDK4/6抑制剂的问世，不断地改善着接受内分泌治疗患者的生存期。在未来，内分泌治疗仍是乳腺癌治疗中分量颇重的一环。

全身治疗——靶向治疗

在乳腺癌中，靶向治疗指的是抗HER-2治疗。HER-2是一种人类表皮生长因子受体，与细胞的生长密切相关。肿瘤细胞的HER-2过表达（HER-2阳性）使其持续的接受生长信号，肿瘤细胞在体内不断增殖、形成肿瘤。因此，对HER-2的抑制也具有明确的抗肿瘤作用。HER-2阳性常见于乳腺癌和胃癌，作为一种癌症的分子分型指导治疗。

抗HER-2靶向治疗常用的药物包括：

HER-2抗体：曲妥珠单抗、帕妥珠单抗

HER-2抑制剂：拉帕替尼、吡咯替尼

不常用的还有抗体偶联类药物，如TDM-1。

抗HER-2靶向治疗在术前新辅助治疗、术后辅助治疗和晚期解救治疗中都有应用，通常是在化疗基础上联用曲妥珠单抗。但在晚期解救治疗中，曲妥珠单抗治疗失败的患者会换用其他抗HER-2治疗药物。

全身治疗——免疫治疗

免疫治疗一般指的是免疫检查点抑制剂治疗。

免疫检查点抑制剂通过打破肿瘤细胞的免疫逃逸机制，得以调动患者自身的免疫系统清除肿瘤细胞。免疫检查点抑制剂的靶点有CTLA-4、PD-1和PD-L1三种。其中，PD-1/PD-L1抗体均有应用于乳腺癌的临床研究，但目前尚未有药物获批用于乳腺癌。

PD-1/PD-L1抗体在乳腺癌中的应用主要集中在既往缺少有效治疗方法的三阴性乳腺癌。就在最近，PD-L1抗体阿替利珠单抗联合白蛋白紫杉醇治疗三阴性乳腺癌的大型临床研究公布结果，是历史上免疫检查点抑制剂首次显示出对该类患者的生存获益。

参考文献：

中国临床肿瘤学会（CSCO）乳腺癌诊疗指南 2018.V1

中国抗癌协会乳腺癌专业委员会. 中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范(2007版). 中国癌症杂志, 2009, 19(6):410-428.

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